Пройдите тест-опрос ДЛЯ ЗАПИСИ НА ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
Заполняется до первой встречи. Можно пропускать вопросы, на которые сейчас не готовы отвечать.

Важно: если есть риск самоповреждения или суицидальные мысли с намерением/планом, нужна немедленная помощь взрослых и экстренных служб. Этот опросник не заменяет экстренную помощь.

Рекомендации к заполнению
  1. Контакты и организационные вопросы
Рекомендации к заполнению
Заполнение занимает 10-15 минут. Можно отвечать кратко. Если вопрос не подходит или вы не готовы - поставьте прочерк (кроме блока безопасности). Отмечайте варианты знаком X или меняйте □ на ■.
Важно: этот опросник не заменяет экстренную помощь. Если вы в остром кризисе или есть риск причинить себе вред, обратитесь в экстренные службы вашего региона и/или к близкому человеку. Также укажите контакт для экстренной связи ниже.
Как с тобой лучше связываться (телефон/мессенджер):
Телефон
С чем ты хочешь прийти? (1–3 предложения)
Что сейчас беспокоит сильнее всего?
Если бы стало лучше, по чему ты бы это понял(а)? (как будет выглядеть твоя жизнь)
Есть ли темы, которые ты не хочешь обсуждать?
3) Текущее состояние (шкалы 0–10)
Тревога сейчас (0-10)
Печаль/подавленность (0-10):
Раздражительность/злость (0-10):
Стресс (0-10):
Энергия/силы (0-10):
Интерес/радость (0-10):
Концентрация/память (0-10):
Самокритика/самообвинение (0-10):
Сон (насколько есть проблема) (0-10):
Напряжение в теле (0-10):
Ощущение поддержки (0-10):
Качество жизни в целом (0-10):
Что хуже всего прямо сейчас (1–2 предложения)?
Что помогает хоть немного?
Тревога сейчас
Рекомендации к заполнению
Choosing your preferred cuisine will help us incorporate your taste preferences into the proposed nutrition plan.
Подавленность/грусть сейчас
Раздражительность/гнев
Уровень стресса
Уровень энергии/сил
Удовольствие/интерес к жизни
Концентрация/ясность мышления
Самокритика/самообвинение
Ощущение контроля над жизнью
Ощущение поддержки (люди/среда)
Нарушение сна
Напряжение в теле/соматические симптомы
Общее качество жизни
4) Симптомы за последние 2–4 недели (отметь)
*Select one or more options
Три симптома, которые мешают больше всего
Когда усиливается? (триггеры: уроки, скука, конфликт, одиночество, ночь и т.п.)
Что ты обычно делаешь автоматически, когда становится плохо?
5) Безопасность (важно)
Отметь, если было за последний месяц:
*Select one or more options
Если что-то отмечено выше: когда это было, как часто, что помогало остановиться?
К кому из взрослых ты можешь обратиться, если станет совсем тяжело?
Класс/курс:
Что с учебой сейчас: что получается, а что тяжело?
Сколько времени в день ты проводишь в телефоне/соцсетях/играх примерно?
Есть ли буллинг/конфликты/страх школы?
Есть ли заболевания сейчас или часто болеешь? Какие?
Сон: во сколько ложишься/встаёшь, сколько часов, что мешает?
Принимаешь ли какие-либо лекарства? (в том числе антидепрессанты/успокоительные/снотворные) Название, дозировка, кто назначил, как давно, есть ли побочные эффекты:
Алкоголь/никотин/вейпы/другие вещества: было ли? как часто?
С кем ты живёшь?
С кем в семье легче всего говорить?
С кем сложнее всего?
Что в семье сейчас напряжённо/болезненно?
Когда мне плохо, чаще всего включается (отметь):
*Select one or more options
Что помогло бы чаще включать 'Заботливого взрослого'?
Шаг: 
Рекомендации к заполнению
Кто заполняет (мама/папа/опекун):
Рекомендации к заполнению
Заполнение занимает 10-15 минут. Можно отвечать кратко. Если вопрос не подходит или вы не готовы - поставьте прочерк (кроме блока безопасности). Отмечайте варианты знаком X или меняйте □ на ■.
Важно: этот опросник не заменяет экстренную помощь. Если вы в остром кризисе или есть риск причинить себе вред, обратитесь в экстренные службы вашего региона и/или к близкому человеку. Также укажите контакт для экстренной связи ниже.
Контакты:
Что вас больше всего тревожит в состоянии подростка?
Когда вы впервые заметили проблему и что менялось со временем?
Были ли самоповреждения или попытки?
Есть ли доступ к опасным предметам/веществам дома?Есть ли доступ к опасным предметам/веществам дома?
Есть ли сейчас насилие/угрозы в семье/школе?
Диагнозы, обследования, лекарства (включая антидепрессанты/успокоительные/снотворные):
Был ли опыт психолога/психиатра? Что помогло/не помогло?
Чего вы хотите добиться за 1–2 месяца работы?
Какая поддержка со стороны семьи возможна (конкретные действия)?
Шаг: 
Made on
Tilda