Психолог Ольга Дубова
Главная
Тест-опрос
Подростки
Взрослые
Обо мне
Пройдите тест-опрос ДЛЯ ЗАПИСИ НА ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
Я свяжусь с вами в ближайшее время
Рекомендации к заполнению
Контакты и организационные вопросы
Рекомендации к заполнению
Заполнение занимает 10-15 минут. Можно отвечать кратко. Если вопрос не подходит или вы не готовы - поставьте прочерк (кроме блока безопасности). Отмечайте варианты знаком X или меняйте □ на ■.
Важно: этот опросник не заменяет экстренную помощь. Если вы в остром кризисе или есть риск причинить себе вред, обратитесь в экстренные службы вашего региона и/или к близкому человеку. Также укажите контакт для экстренной связи ниже.
Ваше ФИО
Дата рождения/возраст
Ваш город
Где удобнее будет связаться?
Phone
Telegram
WhatsApp
Контакт для экстренной связи
Телефон
2. Запрос и ожидания
С чем вы хотите прийти? (основной запрос)
Рекомендации к заполнению
The frequency of physical activity is important for balancing your diet with your activity level.
3) Текущее состояние (0-10)
0 - нет/минимум, 10 - максимум. Отметьте один вариант в строке
В какие моменты усиливается? (триггеры)
Как вы обычно справляетесь? (что делаете автоматически)
4) Симптомы за последние 2-4 недели (отметьте)
тревожные мысли/прокрутка панические приступы
навязчивые мысли/ритуалы снижение настроения
потеря интереса/радости усталость/нет сил
слезливость резкие перепады настроения
раздражительность/вспышки проблемы концентрации/памяти
прокрастинация/избегание онемение чувств/отстраненность
кошмары/флэшбеки телесные симптомы (ЖКТ/сердце/боли и т.п.)
снижение либидо расстройства аппетита/веса
самоповреждения другое: __________
Свой вариант
*Select one or more options
Какие 3 симптома наиболее мешают? (перечислите)
Принимали ли психотропные препараты раньше? Что и почему отменили/сменили (эффективность, побочки, беременность, другое)
Другие важные препараты и БАДы (гормоны, щитовидка, обезболивающие, добавки и т.п.)
Тревога сейчас
Рекомендации к заполнению
Choosing your preferred cuisine will help us incorporate your taste preferences into the proposed nutrition plan.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Подавленность/грусть сейчас
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Раздражительность/гнев
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Уровень стресса
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Уровень энергии/сил
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Удовольствие/интерес к жизни
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Концентрация/ясность мышления
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Самокритика/самообвинение
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ощущение контроля над жизнью
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ощущение поддержки (люди/среда)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Нарушение сна
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Напряжение в теле/соматические симптомы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Общее качество жизни
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Что хуже всего именно сейчас? (1-2 предложения)
Что помогает хотя бы немного?
5) Медикаменты (включая антидепрессанты)
нет
да
Если да: названия, дозировки, с какого месяца/года, кто назначил, как переносите, побочные эффекты
нет
да
не уверен
*Select one or more options
6) История проблемы
Когда вы впервые заметили проблему? Были ли похожие эпизоды раньше?
Какие важные события совпали по времени (переезд, развод, утрата, болезнь, роды, увольнение и т.п.)?
Самые тревожные/больные истории, которые 'держат' (можно очень кратко)
☐ тревога ☐ паника
☐ навязчивости ☐ депрессивное состояние
☐ апатия ☐ выгорание
☐ раздражительность/гнев ☐ вина
☐ стыд ☐ одиночество
☐ отношения ☐ самооценка
☐ травма ☐ утрата
☐ психосоматика ☐ сон
☐ пищевое поведение ☐ зависимости
☐ работа/деньги ☐ семья/родители
☐ дети ☐ смысл/экзистенциальные вопросы
☐ другое: __________
Свой вариант
*Select one or more options
Как вы поймете, что терапия помогает? (критерии успеха)
Ожидания: что должно измениться через 4-6 недель? через 3-6 месяцев?
Далее
Отправить
Made on
Tilda
